友好國家慢性腎臟病防治計畫之經驗分享與討論

彭渝森

亞東紀念醫院內科部部主任

摘要

慢性病防治已是臺灣友邦國家的重要公共衛生問題,替代人力填補與儀器捐贈,受益對象 侷限,只能改善局部醫療現況,無法根本改變公共健康問題。醫療體系與環境的永續發展是各 個國家應該追求的發展方向,以平等尊重精神出發的國際醫療合作已成為臺灣公共衛生醫療援 外工作的主軸。2016 年 8 月正式啟動的「貝里斯慢性腎衰竭基礎防治體系建構計畫」即是最佳 的醫療援外模式。此計畫涵蓋流行病調查、人員訓練、醫療制度再規劃,已改變了當地醫療現 況與人力素質,留下永續的制度,得到重大的影響,深獲其他友邦肯定。

關鍵詞:慢性腎臟病、透析、糖尿病、貝里斯、尼加拉瓜

一、前言

世界衛生組織(World Health Organization, WHO)將 2021 年訂為國際衛生和照護工作者年(Year of Health and Care Workers),藉此 10 周年之際回顧 2010 年建立的《醫事人員招聘業務 守 則》(WHO Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel), 該 守則指導原則之一是鼓勵已開發國家應致力提供技術與財務協助開發中國家,以強化該等國家 的衛生體系與醫事人力發展。此項原則與國合會近年來運用我國公、私立醫療院所之參與及投 入,建構友邦醫事人力以強化友邦衛生體系之目標相同。亞東醫院與國合會合作迄今已推動 3 項技術合作計畫,充分展現我國公衛醫療援外實力。2021 年 5 月 WHO 又將召開第 74 次世界衛 生大會(World Health Assembly, WHA),值此之際全球醫事人員仍在為新冠肺炎疫情的燃燒而 不停歇,本文將以「貝里斯慢性腎衰竭基礎防治體系建構計畫」與「尼加拉瓜慢性腎臟病防治 體系強化計畫」為分享基礎,探討慢性病防治計畫對於國際醫療合作的意涵、對友邦及臺灣醫 界的影響,希冀藉此拋磚引玉讓國內更多醫療院所加入,共同為醫事人員的能力建構貢獻一份心力。

二、慢性腎臟病防治計畫之開展與成效

2013 年,臺灣中美洲友邦貝里斯(Belize)政府提出一項疾病防治計畫需求,希望我國協 助提升該國腎臟病治療能力。該年國合會人道援助處王宏慈處長與時任亞東紀念醫院院長朱樹 勳教授率領相關同仁到該國考察 2 次,走遍貝里斯全國各層級醫療院所,並和貝里斯衛生部開 會數次,確認該國需求,共同擬定「貝里斯慢性腎衰竭基礎防治體系建構計畫」。該計畫主要 目標是訓練貝里斯醫護人員的腎臟病治療能力、提升民眾對腎臟疾病的認識、建立個案追蹤管 理資訊系統、確認當地腎臟病的流行病學資料以協助未來政策制定參考。

此計畫經過臺貝雙方政府確認與簽約後,於 2016 年 8 月正式啟動此為期 3 年之公共衛生計 畫。國合會駐地計畫經理林建璋於計畫啟動前先至亞東紀念醫院腎臟內科接受腎臟疾病相關知 識的訓練,並與醫護人員討論計畫細節,擬定問卷等工作。由於貝里斯政府相當重視此計畫, 林計畫經理抵達貝國後,由該國衛生部協助迅速建置完成專屬辦公室,推動計畫開展。

本計畫主要分為以下 4 個構面:

(一) 透過教育推廣強化慢性病預防與公共衛生能力:

1. 配合該國各醫院與基層公衛人員,舉辦共約 16,000 人次的社區民眾慢性病與腎臟疾病衛教活動。

2. 每年舉辦一次慢性病防治相關論壇及區域研討會,邀請當地醫護、重要官員、媒體參與,強化腎臟病宣傳防治。

(二) 專業能力建構以強化貝國腎臟醫療照護能力:

1. 慢性病防治相關醫護人員來臺接受相關教育訓練共 10 人次,訓練內容涵蓋慢性腎臟病預防和治療、腎臟疾病種子師資訓練、血液透析護理人員進階訓練。

2. 開辦貝國之在地培訓班,完成進階醫師訓練班 17 人、醫師基礎訓練班 101 人、洗腎護 士訓練班 20 人、以及社區推廣員訓練班 305 人。

(三)強化貝里斯現有之衛生資訊系統(Belize Health Information System, BHIS),包括向醫師 發出提醒、腎功能計算、腎功能惡化原因探討、追蹤個案等功能,於醫院完成上線使之 具備慢性病個案追蹤管理功能。

(四)執行大規模社區民眾腎臟病、糖尿病篩檢、血壓測量、健康行為問卷調查共 11,000 人 次,提出流行病學統計分析報告。

以上計畫主要由駐地計畫經理在貝國協調舉辦,亞東紀念醫院則共派遣腎臟專科主治醫 師、護理師、營養師 20 人次至貝國擔任指導與考核當地醫護人員之工作。配合當地政府與媒體 宣導,本計畫在貝國得到民眾相當大的共鳴與支持,成果豐碩。統計數據顯示貝國 20 至 55 歲 民眾慢性腎臟病盛行率為 13.9%,在國際上屬於高盛行率地區,其中女性之盛行率高達 15%, 高於男性之 12.5%。1鑒於此次計畫之成功,貝里斯衛生部與我國於 2018 年共同舉辦中美洲區 域國家腎臟病論壇,邀請亞東醫院醫師、臺灣衛福部專家、我國中美洲友邦國家官員、以及重 要衛生組織機構人員參與,獲得與會專家與貴賓的一致肯定,認為足以做為當地慢性疾病防治 計畫的楷模。貝里斯衛生部亦於 2019 年擴大透析治療補助,同時在節省費用與提高品質的前提 下,將接受國家補助的長期透析病人數增加 2 倍之多。

由於慢性病防治也是其他臺灣友邦國家的重要公共衛生問題,「貝里斯慢性腎衰竭基礎防 治體系建構計畫」的成功推動起到了示範效果。尼加拉瓜政府於 2018 年也提出類似的腎臟病 防治計畫概念,經過國合會人道援助處與臺灣腎臟病防治權威高雄醫學大學黃尚志教授共同現 地考察後,確立「尼加拉瓜慢性腎臟病防治體系強化計畫」,2 由亞東紀念醫院與國合會共同辦 理,於 2019 年 1 月正式開展。計畫全程內容如後:(一)協助尼國更新慢性腎臟病健康策略並 提出合適的行動計畫建言;(二)強化醫療院所對慢性腎臟病(早期)診斷與臨床治療能力;(三)提升家庭及社區慢性腎臟病健康管理能力。縱使新冠肺炎的影響,尼加拉瓜仍持續派遣 醫師、護理師、衛生主管人員至亞東紀念醫院接受相關訓練。最重要的是,此計畫是臺灣首次 訓練友邦次專科醫師,為期 2 年,以等同於臺灣腎臟專科醫師訓練標準施以訓練,取得次專科 證書後,回國擔任重要的腎臟疾病照護人員。

三、慢性病防治計畫對於國際醫療合作的意涵

推行的瘧疾防治計畫是首個公共衛生計畫,2005 年起透過與國內醫療機構合作開辦「友好國家醫事人員訓練計畫」,2010 年起辦理「二手醫療儀器捐贈計畫」。3 前揭計畫雖已展現臺灣在醫 療援外的能力,但有淪為替代人力、後續儀器保修困難、受益對象侷限、無法根本改變當地衛 生體系問題等缺憾。更有甚者,單純的人力與物資供應易被視為金援外交,淪為喊價加碼的事 物,模糊了背後的公共衛生意涵。慢性病防治計畫不同於過去的醫療援外計畫,是以國際醫療 合作為主,其影響是深遠且全面的。

首先,進入 21 世紀,開發中國家的醫療衛生問題也在轉變,單一流行性傳染病已減少,飢 餓問題減少,人均壽命明顯延長,非傳染性的成年人慢性病成為主要疾病問題。慢性病的重要 特點是持續時間久,造成死亡之外,更多的是失能和殘疾。以上均造成生產力損失與沉重醫療 支出負擔。目前國合會執行的慢性病防治計畫以腎臟疾病為多,主要是因為腎臟病已是友邦國 家沉重的健康問題。更重要的是慢性腎臟病的原因與高風險因子為糖尿病、高血壓、心臟病、 高血脂、肥胖、不當藥物使用,恰巧涵蓋所有慢性疾病,所以慢性腎臟病防治計畫不只是腎功 能檢測,而是對全國慢性病的調查與衛生教育。當然,因腎臟病而產生的長期透析需求是所有 國家面臨的沉重負擔,腎臟病防治更具有其積極的意義。

第二,非傳染性的成年人慢性疾病是由於長期的飲食習慣、社會文化、地理環境、壽命延 長、甚至是遺傳基因的結果,非單一因素所造成。慢性病防治計畫需要採取三級預防模式,初 級預防:健康促進;次級預防:早期診斷與治療;三級預防:減少疾病所導致的殘疾情況。有 效的慢性病防治計畫是全面的、持續的、科學性與制度性的,不是醫療器材捐贈和醫療團駐點 所能解決。不論是「貝里斯慢性腎衰竭基礎防治體系建構計畫」或「尼加拉瓜慢性腎臟病防治 體系強化計畫」都是在友邦建構慢性病三級預防模式,要改變衛生教育、施行疾病篩檢、建立 疾病照護體系、訓練醫護人員。這需要友邦國家大力支持與配合,在科學實證的前提下,改變 制度,投入人力與資金,雙方共同努力方能達成的醫療合作。

第三,由於慢性病防治計畫的全面性,醫療計畫人員勢必要有更廣的滲透性和活動力,友 邦國家須有強大意願推動配合,工作人員方能進入社區執行教育推廣與疾病篩檢,進入各級醫 療體系推動疾病防治手段,進入各級衛生主管機關執行計畫監督與資料收集。慢性病防治計畫 將是醫療衛生制度的建立,甚至可改變醫療體系建構,影響可達數十年。

第四,慢性病防治計畫需經受過訓練的醫療與公衛行政人員以科學方法施行落實,專業人 員訓練變成重要課題之一。藉由訓練活動,雙方醫療衛生專業人員會有緊密的互動,有助於兩 國人員的互相瞭解,無形中完成最佳的國民外交。

第五,慢性病防治計畫的特性是對等合作,而非單方援助。我方人員深入當地,瞭解實際 需求後,經過雙方討論,形成可實行、有目標、能持續的公共衛生計畫。身為非外交人員的醫 師,在與友邦政府人員多次會談後,深深感到佩服,他們也是經過現代教育,有著良好公衛知識,知道如何將有限資源用在最有效益的地方,絕非以需索物質的方式和我國合作,亦極大程度地贏得我方醫護人員的尊重。

依 據 聯 合 國(United Nations, UN) 於 2000 年 發 表 之 千 禧 年 發 展 目 標(Millennium Development Goals, MDGs)強調醫療體系與環境的永續發展,是各個國家應該追求的發展方 向,而在聯合國於 2016 年正式啟動的永續發展目標(Sustainable Development Goals, SDGs)中 更將確保健康的生活方式、促進各年齡層所有人的福祉列為目標 3。慢性病防治計畫即是呼應 以上需求而得的最佳方案之一,與世界衛生組織於開發中國家推動的其他計畫意涵一致。計畫 精神在於合作,而非單向的援助;在於建立制度,而非物質的捐贈;在於永續性;而非短暫的 成效。以「貝里斯慢性腎衰竭基礎防治體系建構計畫」為例,這是首次秉持以上精神的國際醫 療合作計畫,其成果得到貝國朝野高度肯定,具體數據更已成為該國政府施政的依據。2019 年 貝里斯代表在 WHA 場內的周邊會議中,更以此計畫向全球分享該國腎臟病防治成效,這是我 國與友邦醫療合作的最佳範例。

四、對臺灣與友邦醫界的影響

以「貝里斯慢性腎衰竭基礎防治體系建構計畫」為例,由概念初發、現地考察、計畫草 擬、簽約確認到啟動執行花費近 3 年的時間,臺貝雙方均是首次執行這類公衛合作計畫,需要 詳細地審閱檢視,確認彼此權利義務、出資內容、計畫產出、甚至各自國內相關的法律問題, 殊為不易。由於雙方出資,反而更重視計畫細節,對於進度考核能更落實。對臺灣而言,邀請 醫院參與,可以展現醫療實力,爭取友邦專業人士的認同。醫護人員成為第一線外交尖兵並體 會外交的艱辛,回國後分享能激勵更多人的加入。對友邦國家而言,慢性病防治計畫的人員在 地培訓,使得計畫結束後的衛生政策有了人力與素質的保證,資訊系統強化可協助第一線人員 完成工作,更可方便資料收集,民眾疾病篩檢結果可做為未來政策制定的最好依據。對兩國政 府而言,慢性病防治走入基層社區,民眾有最直接感受,建立正確的健康觀念,也感受到政府 的照顧,是爭取民眾友誼的好方法。

五、心得討論與建議

經過這些合作計畫的共事經驗,本院所有曾參與的人員都對外交工作與醫療合作大為改 觀,深覺意義重大並以此為榮。以醫事專業人員的角度,茲提出以下心得與建議。

(一) 醫療與公共衛生專業:

臺灣的一般醫護人員都具有足夠的醫療能力,均能適當地照顧病 人,但醫療專業並不止於這種照顧能力而已。參與計畫的醫師需要有實證醫學的能力, 能閱讀國外文獻,瞭解當地流行病學概況、國內外疾病防治經驗、掌握疾病防治的重要 關鍵。公共衛生方面的統計分析能力、醫療經濟學知識、甚至臺灣的公衛政策演變過程 都需要掌握。因此,特別是現地探勘與計畫草擬階段,資深且具有研究經驗的醫師參與是最重要的。如同前述,友邦政府人員也是學有專精,甚至已有多項公衛計畫執行經驗,需要真正資深且專業的醫師參與,方能贏得尊重,規劃專業的計畫。

(二) 學習尊重:

受限於資源與公衛計畫執行的可行性,我方人員須放下學術傲慢,不應以學 術精準理由而過於放大要求尺度與計畫規模,而應瞭解友邦需求,提供滿足方案後,再 於可執行的前提下,建議增加更具宏觀的計畫內容與目標。部分專業醫師會以學術論文 的標準提出計畫概念,提出心目中的完美計畫,「要求」友邦執行,未考慮當地設備、 人力限制,這常使得計畫過於龐大或經費大幅膨脹而無法落實。我方專家應以共同討論 方式,確認計畫內容,尊重友邦人員的意見,才可確保計畫執行。

(三) 決策明快:

公共衛生工作以人為核心,計畫關係人多,很可能有意想不到的狀況發生, 前線的駐地計畫經理常需要國內的即時回應以提出正確應對。特別在醫療方面,臺灣醫 療團隊的決策框架須扁平,不宜事事層層請示,決策中心最好是原本計畫擬定人,具有 代表性,能代表醫療團隊在最短的時間回應當地情況。

(四) 嚴格考管:

時間流逝,計畫不可能再來一次。團隊成員須嚴格依據規劃,做好準備,落 實進度。特別是合作醫院的資源人力調度須及早規劃,不宜任意更改。主管單位的考核 須絕對落實,執行單位對於進度亦須時時掌握,且能提出因應計畫。

(五) 支持鼓勵:

計畫參與的醫療人員都是以其專業而納入的,往往並非醫院內的管理階層, 資源使用與人力調派都需要醫院管理階層的同意。因此,院方的支持是重要的,包括差 旅費用編列、來訓人員安排、院內其他人員配合都需要院方支持,方能免除第一線人員 的後顧之憂。 本院所有曾參與的醫護人員都認同,參與友邦的公共衛生計畫是我們的光榮;能結識這麼 多友邦人民,更是我們的幸運,真誠地希望所有的友邦友人能免於疾病的苦痛。作者謹以此 文,感謝所有同儕的付出,感謝各方長官的支持。

註釋

  1. 國合會網站,〈貝里斯慢性腎衰竭基礎防治體系建構計畫〉,https://www.icdf.org.tw/ct.asp?xItem=36349&Ct
    Node=29683&mp=1
  2. 國合會網站,〈尼加拉瓜慢性腎臟病防治體系強化計畫〉, https://www.icdf.org.tw/ct.asp?xItem=53683&ctNo
    de=30432&mp=1
  3. 邱弘毅等,〈公衛醫療援外一甲子〉,《國際開發援助現場季刊》第 1 期(2020 年 9 月),(臺北:財團法人國際合作發展基金會),頁 36-43。

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