小型島嶼開發中國家的慢性病與國際援助

徐永偉

馬偕紀念醫院國際醫療中心主任

摘要

臺灣的邦交國中許多是屬於小型島嶼開發中國家,這些國家慢性病的發病率和死亡率居高不下,加上氣候變遷、天然災害等挑戰,更阻礙國家的整體發展。臺灣有先進的醫療經驗,近年來醫療援外的模式,逐漸以公衛醫療計畫為主軸,透過提升邦交國慢性病防治的能力,協助其達成永續目標 3.4 ,降低慢性病導致的過早死亡率。本文將透過吉里巴斯臺灣醫療計畫以及聖文森國糖尿病防治能力建構計畫的分享,審視小型島嶼開發中國家慢性病的嚴重性,以及闡述國際援助的意義與重要性。

關鍵詞:慢性病、國際援助、公衛醫療、小型島嶼開發中國家、吉里巴斯、聖文森

一、前言

慢性病(或稱非傳染性疾病,non-communicable diseases, NCDs)是一種持續且長期的健康狀況惡化或疾病。常見的 4 大慢性病包括心血管疾病、糖尿病、癌症、慢性呼吸道疾病,而引發慢性病的 4 大危險因素,分別為抽菸、不當喝酒、不健康的飲食、缺乏運動。在過去的 20 年裡,慢性病改變了世界,成為大多數國家人口的主要死因,導致全球 30 至 70 歲的人口中,有2 億人過早死亡,造成該國經濟上的損失,而其中大多數為中低收入國家。慢性病對於人類健康所帶來的危害非常巨大,其中大多數的過早死亡,其實是可以避免或延遲的。慢性病的流行為個人、家庭和社區帶來毀滅性的健康後果,並有可能使衛生系統不堪負擔。此外,考量慢性病相關的社會經濟成本,預防和控制這些疾病已成為 21 世紀的一項重大挑戰。

相較於過去,全世界對於慢性病漸趨重視,世界衛生組織(World Health Organization, WHO)在 2013 年發佈 2013-2020 年全球慢性病行動計畫(Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013-2020),揭櫫各國政府在面對慢性病的挑戰中,應該扮演的角色與責任,同時也強調國際合作在支持各國努力方面的重要性。此外 2016 年發佈的聯合國 17 項永續發展目標(Sustainable Development Goals, SDGs),其中具體目標 3.4 設定為 2030 年之前,將慢性病導致的過早死亡率,相對於 2015 年比率降低 3 分之 1。

馬偕醫院於 2014 到 2019 年,承接衛福部辦理的吉里巴斯臺灣醫療計畫,計畫主要著重於慢性病的防治。2018 年再次與國合會、聖文森及格瑞納丁( 或簡稱聖國) 衛生部 3 方合作,執行 3 年期的聖文森國糖尿病防治能力建構計畫,協助提升聖國糖尿病防治與整合性照護。本文將分享「吉里巴斯臺灣醫療計畫」與「聖文森國糖尿病防治能力建構計畫」的經驗,檢視慢性病對小型島嶼開發中國家(Small Island Developing States, SIDS)的衝擊,並且探討國際醫療合作對於小型島嶼開發中國家在推展慢性病防治時的重要性。

二、慢性病對小型島嶼開發中國家的衝擊

聯合國經濟及社會理事會列出了全球 58 個小型島嶼開發中國家,分佈在 3 個地理區域:

  1. 加勒比海 ;2. 太平洋 ;3. 非洲、印度洋、地中海和南中國海,這些國家尤其受到慢性病的影響,發病率和死亡率居高不下。另一方面,氣候變遷、災害以及經濟不穩定等挑戰,更加劇小型島嶼開發中國家的脆弱性,阻礙整體發展。

慢性病對於小型島嶼開發中國家產生嚴重的衝擊,其中最重要的就是過早死亡(premature mortality)。1 世界衛生組織的資料顯示,小型島嶼開發中國家罹患慢性病者,有 52% 會過早死亡(死亡年紀 30 至 69 歲),在太平洋島國,慢性病佔了所有死因的 70%,世界上前 10 個最肥胖的國家都是太平洋小島國。2 雖然全球糖尿病的盛行率為 8%,但在小型島嶼開發中國家,糖尿病患的盛行率高達 20%,糖尿病相關死亡率是全球的 3 倍。

小型島嶼開發中國家的慢性病危險因素非常多,18 歲以上成年人沒有進行足夠的體力活動佔了 28%,23% 抽煙,56% 超重,其中有一半是肥胖。論到肥胖,為什麼島民會受到如此大的影響呢?背後因素可能跟基因有關。雖然有部分學者反對這個基因說,3 但是研究數據顯示,在控制活動、收入和生活方式後,來自太平洋或加勒比海島嶼的人在遺傳上比亞洲人或白人更容易罹患糖尿病。島民被認為具有「節儉基因」(thrifty gene),島民的祖先帶有這個基因,使他們的新陳代謝速度較慢,非常適合長期的海上航行,但在現代食物充足時卻引發災難。

此外,全球化的結果促成島國人民發生重大的飲食習慣轉變,從種植或捕撈漁獲的傳統食品,轉變為依賴進口高脂肪和高糖的西式加工食品。眾多研究顯示,這個飲食習慣轉變與高盛行率的肥胖、糖尿病與高血壓有高度相關性。2014 年太平洋島國論壇(Pacific Islands Forum, PIF)主席帛琉總統湯米雷蒙吉紹(Tommy E.Remengesau Jr.)曾宣示,將致力於改善各國不健康的生活型態,4 雷蒙吉紹說:「我們的祖先都吃蔬菜、根莖及魚類,我們卻依賴進口的罐頭與垃圾食物。倘若再不改變飲食習慣,下一代將被肥胖、心臟病、糖尿病、高血壓等慢性病消滅。」

三、小型島嶼開發中國家慢性病的防治

在過去 10 年中,小型島嶼開發中國家的慢性病危機已經很明顯,各國政府、各區域組織和世衛組織,都做出許多承諾來解決這些問題。世衛組織和合作夥伴帶頭開展了區域和全球協調與合作機制以及許多其他舉措,但大多數國家其實未能按計畫實現 2030 年永續發展目標 3.4 的具體目標。小型島嶼開發中國家面臨嚴峻的挑戰,迫切需要採取更多行動來減少慢性病的健康負擔,也更需要國際援助和合作,以實現有效率的慢性病防治。

四、吉里巴斯臺灣醫療計畫

吉里巴斯(Republic of Kiribati)陸地面積 811 平方公里,33 個大小島嶼分佈於 360 萬平方公里之海域,東西幅員逾 4,000 餘公里,為世界最大之珊瑚環礁島國,吉國總人口約 117,000 人。吉國的經濟主要收入來自捕魚許可證和海產品出口,該國的大部分食品、水果和蔬菜都是進口的。水的主要來源是地下井和雨水收集,缺乏安全的供水和衛生設施。此外,吉國是全球暖化首當其衝的受害者,海平面上升造成國土不斷被海水侵蝕,珊瑚環礁地形為主的國土,正被大海蠶食鯨吞。淡水也因為海水湧入而鹽化,因而居民習慣在飲用水加入砂糖,藉由甜味掩蓋地下水的鹹味與異味,日積月累攝取太多糖份,促使肥胖率增高,也使糖尿病增多。2016 年的吉里巴斯慢性病 STEPS 調查顯示,70.1% 的受訪者有 3 到 5 個罹患慢性病的風險因素(每天吸煙、低水果和蔬菜攝取量、體力活動不足、BMI 高和血壓升高)。吉國人民攝取蔬果嚴重不足,世界衛生組織報告指出,吉國人民平均每日蔬果攝取量不到 1 份,營養失衡亦是吉國慢性病盛行率高的主要原因之一。

馬偕醫院於 2006 年起承接國合會、衛福部計畫,遠赴吉國提供醫療援助,一直到 2019 年9 月臺吉斷交為止。2014 年到 2019 年的吉里巴斯臺灣醫療計畫,主要著重於慢性病的防治。以下將分別說明吉里巴斯臺灣醫療計畫的架構與成效:

(一)糖尿病衛教防治推廣:由派駐當地的護理師執行,辦理 26 次工作坊,提供 165 名醫護人員糖尿病衛教防治的新觀念外,亦巡迴於吉國塔拉瓦島上 17 個衛生站,與當地醫護人員共同教育民眾,了解正確的藥物使用、規律運動、健康飲食的重要性。同時也共同製作吉國糖尿病護照,對於病人的衛教與血糖持續監測,提供了很大的幫助。計畫執行期間也發現吉國糖尿病前期的盛行率高達 60%,這是嚴重的警訊,因為患有糖尿病前期的人,透過改變飲食、適當運動,或者藥物輔助使血糖恢復正常,有機會預防或延緩糖尿病。因此篩檢出的糖尿病前期個案,透過資料建檔與後續追蹤,導入糖尿病前期病人的介入性措施,進一步降低糖尿病發生率,達到預防重於治療的效果。

(二)電子病歷互聯系統:吉國人民沒有身分證、家戶沒有門牌號碼,紙本病歷交由病人自行保管的方式,時常有遺失的問題,加上民眾未固定於衛生站看病,建立病歷互聯系統於各個衛生站,顯得格外重要。吉里巴斯臺灣醫療計畫中也完成電子病歷的資訊系統,藉由這個電子病歷系統,不僅可以追蹤居民的健康狀況,同時也提供吉國衛生部重要的慢性病統計數字,作為該國衛生政策的參考。這套系統同時開發指紋辨識功能,達成病人辨識與建檔管理病人的病歷與用藥資訊,以追蹤病人健康狀況。

(三)行動醫療團:從 2006 年至 2019 年,一共派遣 28 團至吉國,2014 年起,更從原本單純的提供當地欠缺的專科醫療服務,開始深耕於醫學教育層面。配合吉國實習醫師訓練計畫

(Kiribati Internship Training Program),在每次的行動醫療團,同時安排專科醫師教學, 提供當地醫師從臨床診斷、治療、病生理之教學,透過教育訓練,致力於醫療照護水準之提升。

(四)轉診病人計畫:自 2006 年起與吉國中央醫院簽署轉診病人合作備忘錄,治療吉國需海外轉診的病患。轉診病人需須克服長途飛行轉機的挑戰,其中尤以高難度之重症心臟手術及重大癌症手術的個案為多數,總收治超過 350 位轉診病人。

(五)成立吉國第一座加護病房:1967 年來自美國的羅慧夫醫師,在馬偕醫院建立全臺首間加護病房。2016 年由馬偕醫院接續將愛傳承下去,結合臺灣民間的資源,成功於吉國設立吉國第一座加護病房,並導入重症照護概念,推動後續醫護人員照護能力訓練。

(六)學童風濕性心臟病篩檢計畫:2016 年至 2019 年期間,大規模進行吉國學齡兒童風濕性心臟病篩檢工作,共篩檢超過 4,000 名兒童。除了調查盛行率外,同時與吉國衛生部合作進行確診病童的抗生素注射計畫,預防復發。此外為了提升風濕性心臟病的診斷正確率, 2019 年完成培訓當地 4 位醫護人員,使用心臟超音波診斷風濕性心臟病的技能。

五、聖文森國糖尿病防治能力建構計畫

聖文森國位於東加勒比海小安地列斯群島之向風群島中部,係由主島聖文森(St. Vincent) 及格瑞那丁群島(The Grenadines)32 個小島或礁岩所組成,人口約 110,940 人(2020 年)。世界衛生組織 2020 年的數據顯示,慢性病佔聖國人口死因的 81%,其中 23% 屬於過早死亡。跟其他小型島嶼開發中國家類似,聖國民眾普遍有不健康飲食、缺乏身體活動、吸煙和飲酒等行為因素,導致高血壓、超重/ 肥胖、高血糖和高血脂等問題。

依據聖國 2017-2025 年慢性病行動計畫,聖國衛生部承諾保護和改善人民健康,該行動計畫的最終目標是實現到 2025 年前,相對減少 16% 因慢性病造成的過早死亡。行動計畫中指出該國的策略包括多部門廣泛參與、強調夥伴關係與整合式照護、醫療人員與社區衛教人員的能力建構,著重於對慢性病的公共衛生措施,包括篩檢以及早期發現、診斷、治療和康復。

根據世界衛生組織合作夥伴華盛頓大學之資料顯示,聖文森於 2005-2015 年因糖尿病造成之死亡人數上升約 11.6%。5 因此,聖國於 2017 年向國合會提出以糖尿病防治為主題的公衛醫療計畫,經過國合會、馬偕醫院及聖文森衛生部共同評估討論計畫案內容,並自 2018 年起合作執行 3 年期的糖尿病防治能力建構計畫。其計畫的架構與成效,包括:

(一)協助規劃有效之糖尿病防治整合性照護策略與作法:

  1. 安排 4 位政策規劃人員訪臺,並產出「糖尿病防治策略初步建議」。
    1. 於聖國辦理 1 場「糖尿病防治」國際研討會。

(二)強化醫療院所之糖尿病整合性照護能力:

  1. 糖尿病衛教介入性研究獲聖國人體試驗倫理委員會(Institutional Review Board, IRB) 審查通過,招募 158 名受試者。
  2. 完成 19 位聖國醫事人員於馬偕紀念醫院參加糖尿病整合性照護訓練(包含 4 位醫師、10 位護理師、5 位營養師)。
  3. 辦理「糖尿病患照護訓練班」10 場次,培訓 221 名當地醫護人員。
  4. 捐贈 1 輛衛教宣傳車、5 台眼底鏡、5 台 HbA1C 檢測儀及 55 組糖尿病足照護工具組予聖國醫療機構。

(三)提升社區民眾對糖尿病防治所需之自主管理能力:

  1. 安排 3 位聖國衛教人員,於馬偕紀念醫院參加糖尿病防治相關訓練課程。
  2. 辦理「糖尿病患衛教推廣訓練」8 場次,培訓 94 名當地衛教推廣人員。
  3. 辦理糖尿病衛教 87 場次,提供民眾衛教 901 人次及篩檢 1,104 人次。
  4. 透過當地媒體進行糖尿病自我預防衛教推廣 7 次。
  5. 配合世界糖尿病日及其他計畫推廣活動發放糖尿病衛教單張共 400 張。
  6. 完成 12 支糖尿病防治衛教影片拍攝。

六、國際援助對於慢性病防治的重要性

小型島嶼開發中國家的衛生系統資源不足,隨著全球疾病型態的轉變,許多衛生服務也正努力過渡到慢性病的慢性照護模式(chronic care model),並邁向全民健康覆蓋(Universal Health Coverage, UHC)。然而小市場、高昂的運輸成本,以及藥品和醫療設備價格談判缺乏規模,導致價格高昂且多變,增添醫療服務的不確定性。此外,小型島嶼開發中國家的衛生資訊系統大多薄弱、不發達和分散,進一步限制了這些國家面對慢性病防治的即時性與有效性。根據 2019 年全球衛生安全指數,衡量衛生系統應對全球大流行等事件的準備情況,絕大多數小型島嶼開發中國家屬於「準備不足」的類別。6 然而藉由小型島嶼開發中國家的合作行動,非傳染性疾病所造成經濟面和社會面的衝擊,已成功吸引了全球關注。小島嶼開發中國家承諾到2030 年之前,透過加速導入有效和優先的防治策略,提升初級衛生保健和全民健康覆蓋率,將非傳染性疾病造成的過早死亡率降低 3 分之 1。

從 2020 年COVID-19 大流行以來,不僅凸顯國際援助與國際合作的重要性,更彰顯基本公共衛生,以及健全的衛生系統和緊急應變的重要性。世衛組織指出,全球至少有一半的人口, 沒有預防和控制慢性病的基本衛生服務覆蓋,這對於全人類期盼終止COVID-19 大流行無疑是一大隱憂。研究顯示,新冠病毒容易於慢性病族群造成重症,在缺乏疫苗與基本衛生服務覆蓋的國家地區,確診人數不斷攀升,除了造成許多慢性病病人死亡外,也增加新冠病毒產生變異的風險。

隨著各國經濟的增長,國際援助對於小島國慢性病防治,顯得迫切及重要。透過慢性病防治經驗的分享與捐助防治所需之醫療器材設備,援助於該國資源不足的衛生領域,將有益於開發中國家的人民健康。

綜觀全球慢性病行動計畫(Global NCD Action Plan 2013-2020),其中的 6 大目標分別為:

(一)加強國際合作和宣傳,提高政策上對慢性病防治的優先順序。

(二)加強國家領導力、治理力、多部門夥伴關係,以加快慢性病的防治。

(三)創造促進健康的環境,減少慢性病的風險因素及潛在社會因素。

(四)通過初級衛生保健和全民健康覆蓋,加強和引導衛生系統防治慢性病。

(五)促進並支持防治慢性病的研究和發展。

(六)監測慢性病的趨勢和決定因素,並評估其防治的進展情況。

以上 6 大目標,對於醫療資源以及防治經驗缺乏的小型島嶼開發中國家而言,國際合作與援助尤其顯得勢在必行。回顧已開發國家的發展,在經濟發展的過程中,無論是大量的溫室氣體排放導致的氣候變遷,或是大量輸出的高熱量、低營養食品,都是導致小型島嶼開發中國家生存危機的重要因素。有鑒於此,包括已開發國家在內的國際社會,誠有責任以「回饋國際社會、善盡國際責任」的心態,更積極共同參與全球慢性病的防治,協助小型島嶼開發中國家積極對抗慢性病,以確保健康與永續發展的生活方式。

檢視「吉里巴斯臺灣醫療計畫」與「聖文森國糖尿病防治能力建構計畫」此 2 項計畫,對照全球慢性病行動計畫的 6 大目標,其成效分析說明如下:

(一)吉里巴斯臺灣醫療計畫:糖尿病衛教防治推廣與電子病歷互聯系統,分別可以呼應到永續發展目標 3、4、6。其中電子病歷互聯系統,協助吉國衛生部獲得正確的數據資料,有效的監測慢性病的趨勢,並評估其防治的進展。這個電子病歷互聯系統,因為操作簡易,也獲得WHO Regional Office 的高度讚賞。

(二)聖文森國糖尿病防治能力建構計畫:此計畫的成果,聖國不僅辦理了國際研討會,也曾於 2019 年世界衛生大會(World Health Assembly, WHA)會議上發表,呼應了永續發展目標 1。同時檢視計畫的 3 大面向成果,包括規劃有效之糖尿病防治整合性照護策略與作法、強化醫療院所之糖尿病整合性照護能力與提升社區民眾對糖尿病防治所需之自主管理能力,也分別呼應了永續發展目標 2、3、4。此外本計畫,完成了糖尿病衛教的介入性研究,達成了永續發展目標 5。

對於其他小型島嶼開發中國家,未來在提升其預防及控制慢性病能力上可以協助的重點, 依據筆者多年參與的心得經驗,提出以下建議:

(一)健康識能(Health Literacy)向下扎根:要促進民眾參與自我健康照護,需要從學童期就提升對疾病之認識,以及養成均衡飲食的習慣。策略上應與夥伴國的衛生部、教育部合作推廣健康識能向下扎根。

(二)推廣醫療資訊管理系統(Health Information System, HIS):未來小型島嶼開發中國家的網路建設,透過各國的援助,將紛紛建置完成,網路連線將不是問題。然而因為醫師人力不足,小型島嶼開發中國家的慢性病人,大都仰賴護理人員用紙本病歷進行給藥與追蹤,如能協助建置醫療資訊管理系統,將有利於病人的健康狀況追蹤,同時亦可於醫療資訊管理系統中,導入人工智慧(artificial intelligence, AI)輔助護理人員正確給藥。醫療資訊管理系統也可以提供慢性病的各項數據,正確引導衛生系統防治慢性病。

(三)呼應夥伴國的 Action Plan:WHO 鼓勵各國參考全球慢性病行動計畫(Global NCD Action Plan),依照各國的特殊性與急迫性,制訂各國的 Action Plan。未來在我們與夥伴國合作的公衛醫療計畫中,應參酌各國的 Action Plan,積極協助夥伴國對抗慢性病。

七、整合不同計畫資源,極大化臺灣援助成果

聯合國通過全球永續發展目標,呼籲推動 17 項發展目標,成為國際發展合作的新趨勢。SDGs 包含了 5 大面 向(5P),即環境面向 的「地 球」(Planet)、社會面向 的「人 類」

(People)與「和平」(Peace)、經濟面向的「繁榮」(Prosperity),及執行面向的「夥伴關係」

(Partnership)。其中 SDGs 第 17 項目標為「建立多元夥伴關係,協力促進永續願景」,強調無論政府部門、非政府組織、民間企業,都應該攜手合作,動員和分享知識、專業、科技與財務資源,支持開發中國家實現永續發展目標。

面對永續發展目標制定,臺灣的國際醫療援助也從以往著重「醫療服務」,逐漸擴大至

「協助夥伴國強化健康照護及衛生體系」。同時國合會也注意到,小型島嶼開發中國家普遍有飲食西化與新鮮蔬果攝食不足的現象,造成營養不均、肥胖、糖尿病與高血壓等健康問題,其中關鍵的因素是進口食品便宜、蔬果生產力不足、價格昂貴。因此國合會在許多夥伴國家導入園藝生產與營養提升計畫,教導民眾在自家庭院種植蔬果,並且開辦烹飪班,介紹蔬菜的烹飪技巧與營養均衡的重要,這個園藝營養計畫對於慢性病的預防與治療至關重要。同樣隸屬於國合會推動的公衛醫療計畫與園藝營養計畫,甚至是國合會所招募的體育志工,推廣規律運動有益於糖尿病與高血壓的防治,這些如能在計畫的擬定初期與執行期都充分整合,勢必可極大化援助成果。

此外政府公私部門間的整合,也至關重要,南太友邦的臺灣醫療衛生計畫是由衛生福利部委託公、私立醫療院所執行,因南太友邦都是屬於小型島嶼開發中國家,糖尿病與高血壓的盛行率高,所以在當地執行的臺灣醫療衛生計畫,也都涵蓋慢性病防治這個議題。經費來自衛福部的臺灣醫療衛生計畫,如能與隸屬於國合會的臺灣技術團充分合作,整合各項資源,建立夥伴關係,一定能更有效協助友邦實現永續發展目標。

八、結語

我國目前 14 個邦交國中,就有 9 個國家是屬於小型島嶼開發中國家,提升這些邦交國預防和控制慢性病的能力,是臺灣做為國際社會一員應盡的責任。我們更希望藉由國際醫療援助,發揮「臺灣能夠幫忙」(Taiwan Can Help)的精神,創造世界共存共榮的美好願景。多年來,臺灣與邦交國和友好國家開展醫療和公共衛生合作項目,分享臺灣先進的醫療專業知識、實用技能和經驗,以改善這些國家的公共衛生和醫療保健。筆者很榮幸有機會參與吉里巴斯臺灣醫療計畫以及聖文森國糖尿病防治能力建構計畫,透過參與這 2 項計畫,不僅學得國際公共衛生計畫推展的經驗,增加國際視野,同時也有機會在外交前線,深刻感受到臺灣外交處境之艱難。

註釋

  1. Small Island Developing States Summit for Health, WHO 28-29 June, 2021
  2. Monitoring the premature mortality from the four major noncommunicable diseases in the Region of the Americas, 2000-2019. Pan American Health Organization. 2021.
  3. J Lifestyle Med . 2019 Jul;9(2):92-101. Impact of Early Life or Intrauterine Factors and Socio-Economic Interaction on Diabetes – An Evidence on Thrifty Hypothesis.
  4. 殖民後遺症 太平洋島國全球最胖,https://anntw.com/articles/20140922-mBnt
  5. 國合會網站,〈聖文森國糖尿病防治能力建構計畫〉https://www.icdf.org.tw/wSite/ct?xItem=47583&ctNode=3 1133&mp=1
  6. Small Island Developing States Summit for Health, WHO 28-29 June, 2021

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